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作者 | 北京老年醫院神經內科主任醫師 吳玉芙
編輯 | 施桂娟
在正確的時機以正確的劑量給正確的病人施用正確的藥物，這是美國食品藥品監督管理局（FDA）對個體化用藥的定義。可以說，個體化用藥是治療所有疾病的最高用藥準則，是醫護人員追求的目標。但對于治療的個體化，則有更多的講究。
治療帕金森病的藥物主要包括：復方左旋多巴（多巴絲肼、卡比雙多巴）、多巴胺受體激動劑（DAs）（普拉克索、羅匹尼羅、吡貝地爾、羅替高汀、阿撲嗎啡等）、單胺氧化酶B抑制劑（MAO-BI）（司來吉蘭、雷沙吉蘭等）、兒茶酚胺-O-甲基轉移酶抑制劑(COMTI)（恩他卡朋、托卡朋、奧匹卡朋及恩他卡朋雙多巴片）、抗膽堿能藥物（苯海索）、金剛烷胺等。
實現帕金森病的個體化用藥原則需要考慮以下因素：
1、年齡因素
用藥過程中，年齡因素是必須要考慮的。
如果患者年齡比較大，那么盡可能早期治療，以提高患者的生活質量，這時可選用復方左旋多巴、DAs、MAO-BI等作為初始治療。
如果是年輕患者，特別是運動功能改善需求高的患者，復方左旋多巴或恩他卡朋雙多巴可以作為首選，但應維持滿足癥狀控制前提下盡可能低的有效劑量。同時，年輕患者更要考慮長期服藥以后的不良反應，比如運動并發癥，如果工作性質允許，就要考慮是否需要延遲左旋多巴的治療，而選用DAs、MAO-BI等作為初始治療。
因苯海索對認知功能的影響，對60歲以上的患者盡可能不用或少用。
2、疾病分期
《中國帕金森病治療指南（第四版）》指出：“早發型帕金森病患者，不伴智能減退，可有如下選擇：①非麥角類 DAs；②MAO‐BI；③復方左旋多巴；④恩他卡朋雙多巴片；⑤金剛烷胺；⑥抗膽堿能藥。伴智能減退，應選擇復方左旋多巴”。
在疾病早期，除了上文提到的單藥治療，也可以采用左旋多巴和DAs小劑量聯合使用，充分利用兩種藥物的協同效應，延遲劑量依賴性不良反應，現在臨床上很常用。而且，早期添加DAs可能推遲異動癥的發生。鑒于羅匹尼羅和雷沙吉蘭的神經修飾作用，建議有條件者早期應用。
對疾病中晚期，應該既要力求改善運動癥狀，又要妥善處理運動并發癥和非運動癥狀。中晚期患者往往出現姿勢平衡障礙，可增加復方左旋多巴制劑或添加MAO-BI和金剛烷胺。
對于運動并發癥，如劑末現象可以通過以下方式解決：
①適當增加每日服藥次數，減少每次服藥劑量；
②復方左旋多巴由常釋劑換用緩釋片；
③加用DAs；
④加用MAO‐BI；
⑤加用 COMTI等。
3、癥狀表現
帕金森病眾多的臨床表現不是平衡發展的，各有側重，用藥也有不同。
如以震顫為主者，選用抗膽堿藥苯海索、DAs；震顫伴抑郁者選用DAs；以強直為主者，選用金剛烷胺；步態障礙者，選用MAO‐BI；早發型伴認知功能減退者或晚發型帕金森者，首選復方左旋多巴；劑末現象者，加用DAs、MAO‐BI 和 COMTI；異動癥者，可用金剛烷胺。
4、共病和多重用藥
隨著年齡增長，帕金森病及其他基礎疾病患病風險增加，共病往往會影響患者的生活質量，增加多重用藥風險及不良預后。
帕金森病患者往往同時患有血壓異常、心臟病變、糖尿病、腫瘤等，也可以導致癡呆、吸入性肺炎、精神疾病、泌尿系統感染的風險增加。所以，共病和多重用藥是個體化治療必須考慮的。
例如，多巴胺能藥物具有降壓作用，可能加劇或引起體位性低血壓。帕金森病患者應避免使用α受體阻滯劑和利尿劑降壓，前者會加重體位性低血壓，后者會導致夜尿增多。
金剛烷胺慎用于中至重度心臟病（如代償性心功能不全）患者。普拉克索、羅替高汀等受體激動劑可能與心臟病存在關聯。心梗急性期禁用吡貝地爾。
糖尿病腎功能不全者應避免使用金剛烷胺、普拉克索。
苯海索禁用于前列腺肥大和認知功能障礙者。
5、經濟條件
帕金森病的治療是一個長期的過程，給患者及家庭造成很大的經濟負擔，所以在進行個體化治療時也要考慮經濟因素和長期負擔的承受能力。
總之，帕金森病的個體化治療要斟酌的因素很多，而每個影響因素都是相對的，需要綜合考慮。個體化治療是獲得良好療效的關鍵，也是治療的技巧所在。“量體裁衣”才能穿著合適，帕金森病的藥物治療也是如此。