·“這是最需要普及的一種藥物。”
·“醋酸氫化可的松已經納入了甲類醫保目錄，最近出現這么嚴重的問題，特別是這類緊缺藥、基礎用藥，國家有關部門需要在第一時間介入給予一定的行政干預，特別是藥品包裝和價格有明顯和較大調整問題，這背后更多是一個企業的社會責任問題。”
醋酸氫化可的松片。
近日，皮質醇增多癥（又稱“庫欣綜合征”）聯盟負責人陳建敏發現，很多病友需要終生服用的“救命藥”醋酸氫化可的松的價格翻了10倍。
庫欣綜合征（Cushing syndrome，CS）是一種罕見病，歐洲數據顯示，庫欣綜合征的發病率為2/100萬人-3/100萬人，中國尚無大規模流行病學研究統計。陳建敏也是一名庫欣綜合征患者，該病是由多種原因引起的腎上腺皮質長期分泌過多糖皮質激素所產生的臨床癥候群，手術成功后，患者需要長期服用醋酸氫化可的松，否則將危及生命。
除前述庫欣綜合征外，需要長期服用醋酸氫化可的松片的還有腎上腺皮質癌、肢端肥大癥、垂體柄阻斷綜合征、21羥化酶缺乏癥等十余個病種的患者群體。
陳建敏回憶，2022年7月29日，京東健康查詢到的醋酸氫化可的松公開價格信息是100片/瓶，每瓶68元，最近，醫院和藥房的價格已經變成9.86元/片，且不再有100片/瓶和30片/瓶的包裝。網上一些渠道的價格更是天花亂墜，有30片/瓶289元，100片/瓶750元等。
2022年7月，京東售賣的醋酸氫化可的松片價格。受訪者供圖
在澎湃科技記者和陳建敏聯系的短短幾天內，5月15日，陳建敏對澎湃科技記者說，網絡途徑已經無法購買醋酸氫化可的松片，澎湃科技記者搜索發現，京東、淘寶等電商平臺均已無法搜索到這款藥。
此外，該藥是一種醫保甲類藥品，但全國多地的藥房和醫院均已無法購買醋酸氫化可的松片，少量可購買該藥的醫院卻不可用醫保報銷。2009年，時任中國人力資源和社會保障部醫療保險司司長姚宏曾介紹：“甲類藥品目錄的確定原則是全國最貧困的縣也能用得上。我們保證每一最小分類目錄下都有藥，但是選的是較為便宜的。”
5月16日，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院內分泌科醫生蘇颋為告訴澎湃科技，“氫化可的松是一種由人腎上腺分泌出來的、有生物學活性的糖皮質激素，就像胰島素一樣，雖然是人工合成的，但它可以模擬人的生理狀態。”
“這是最需要普及的一種藥物。”蘇颋為說，“如果一個人的腎上腺生病了，比如結核病破壞了腎上腺，或因腎上腺腫瘤等情況，不得不做腎上腺手術，或垂體出現問題，腎上腺皮質激素分泌減少，那么人體原先可合成糖皮質激素的能力就喪失了，需要補充糖皮質激素。嚴格意義上來說，這不是一種‘治療’，就像人肚子餓了要吃飯一樣，是一種生理行為。醫學上稱為‘替代治療’。這也是一種救命的藥。如果一個人的皮質功能完全減退而不補充，病人可能會死亡。”
低價“救命藥”何以漲價且“一藥難求”？5月16日，該藥目前在國內唯一的生產商天津信誼津津藥業有限公司（以下簡稱“天津信誼”）銷售部工作人員回復澎湃科技稱，作為藥企，他們也很為難，“患者買不到藥，我們賣不出去。”這位工作人員表示，天津信誼的這條原料藥產線目前處于虧損狀態。
蘇颋為表示，如果不是暴利性質，漲價不是問題，關鍵在于可及性。
醫院管理和醫改政策研究專家、行業媒體“醫改界”創始人魏子檸則向澎湃科技表示，納入甲類醫保目錄的藥品一般是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應的藥品，“醋酸氫化可的松已經納入了甲類醫保目錄，最近出現這么嚴重的問題，特別是這類緊缺藥、基礎用藥，國家有關部門需要在第一時間介入給予一定的行政干預，特別是藥品包裝和價格有明顯和較大調整問題，這背后更多是一個企業的社會責任問題。”
“救命藥”漲價十倍，百片大包裝停產
漲價的消息在2022年春天就出現了風聲。據陳建敏回憶，當時，北京協和醫院的一位內分泌科醫生告訴她，他們的藥房可能快沒有100片裝的醋酸氫化可的松了，藥企給協和醫院藥房的理由是——他們將生產7片/瓶69元的新包裝。這一消息在2022年7月成為了現實，兩位常年服用此藥的不同罕見病病種的患者去協和醫院配藥時獲知，只有7片/瓶69元的醋酸氫化可的松了。
聽聞這個消息，陳建敏在震驚之余，立刻向該藥物當時的生產商上海醫藥集團股份有限公司（以下簡稱“上藥集團”）求證，彼時第六批集采剛落地，陳建敏得到的回復是，上藥集團有很多產品管線，平時高毛利的藥物可以補貼醋酸氫化可的松這類虧本的藥物，但集采之后，原先高毛利的藥品價格下降，無法再補貼其他藥品，所以上藥集團旗下子公司上海信誼藥廠有限公司（以下簡稱“上藥信誼”）砍掉了這條產品線，移交給天津信誼。
2023年5月17日，澎湃科技記者致電上藥信誼求證，上藥信誼質量保證部門工作人員稱，醋酸氫化可的松的產品線已于2021年移交給天津信誼，由天津信誼負責生產和銷售，轉移該產品線是因為天津信誼一直是原料的制造商，激素產品需要專用的廠房，上海信誼的場地決定不再做激素類產品。至于公司的戰略，該工作人員表示不清楚，轉到天津信誼后價格上漲的原因，也不在上海信誼的了解范疇內。
中國國家藥品監督管理局官網顯示，天津信誼是目前唯一擁有醋酸氫化可的松片生產批號的企業，而擁有醋酸氫化可的松原料藥生產批號的企業有5家。天津信誼銷售部工作人員解釋稱，“其他有相同療效藥品生產批號的藥企均因原料藥短缺、市場需求量小致原料藥成本高的問題，放棄了其持有的文號藥品的生產。”
天津信誼津津藥業有限公司是醋酸氫化可的松片目前在國內唯一的生產商。圖片來源：國家藥品監督管理局
愛企查信息顯示，天津信誼系上藥集團旗下控股孫公司。天津信誼官網介紹，公司主要生產皮質甾類、激素類和類固醇類原料藥，產品主要有氫化可的松、醋酸氫化可的松、地塞米松、醋酸可的松、潑尼松、醋酸潑尼松和潑尼松龍等。天津信誼是中國最大的氫化可的松和螺內酯的生產企業，氫化可的松年產量超過60噸，螺內酯年產量超過70噸。
“漲價的理由在哪里？”陳建敏說，上藥集團的工作人員曾回復她，成本上漲是原因之一，“我是學化學的，我算了一下，原料藥網上公開的報價大約為2700-3500元/千克，醋酸氫化可的松每片20毫克，一千克的原料藥可以生產5萬片醋酸氫化可的松，每片的原料成本僅0.07元。全球價格最貴的是美國，折合人民幣2.24元。天津信誼的藥一片10元，價格是在哪里漲的？”
陳建敏目前儲備的是另外一種藥，叫做醋酸可的松，100片98元，這是由上藥信誼生產的最后一批藥，保質期到2024年11月29日。“上藥信誼把產品線轉移給天津信誼之后，100片裝的再也沒有新產品出來了。我們為什么這么著急？就是擔心這個藥不生產了。”陳建敏很在乎藥的規格，假設每天吃1.5片，7片一盒的話，不到5天就能吃完一盒。
據蘇颋為介紹，醋酸可的松同樣也是腎上腺分泌出來的糖皮質激素，區別在于它本身沒有活性，需要在肝臟中代謝為氫化可的松才能起作用。對于健康的成年人來說，吃醋酸可的松和醋酸氫化可的松是一回事，二者可以相互替代。“有些病人覺得醋酸可的松片會導致肝損傷，這實際上是不科學的。邏輯是倒過來的，如果病人存在嚴重的肝損傷，就無法服用可的松。”
醫保甲類藥有名無實？
國家醫保服務平臺顯示，醋酸氫化可的松片是醫保甲類藥品，即“由國家統一制定的、臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥物中價格低的藥物，使用這類藥物所發生的費用納入基本醫療保險基金給付范圍，按基本醫療保險辦法的規定支付費用”。
2009年，時任中國人力資源和社會保障部醫療保險司司長姚宏曾介紹：“甲類藥品目錄的確定原則是全國最貧困的縣也能用得上。我們保證每一最小分類目錄下都有藥，但是選的是較為便宜的。”
醋酸氫化可的松片已被列為醫保甲類藥品。圖片來源：國家醫保服務平臺
醋酸氫化可的松片已被列為醫保甲類藥品。圖片來源：國家醫保服務平臺
然而，全國多地的藥店和藥房已無法購買醋酸氫化可的松，可以購買該藥的醫院是少數，并且需要自費。陳建敏不解，“這個藥已經漲價了，患者還買不到。藥企是又賺錢又不干活嗎？”
陳云（化名）家住杭州，24歲的女兒在2019年罹患腎上腺皮質癌，需每天服用2片醋酸氫化可的松，如果停下，就會出現腎上腺危象，引發生命危險。陳云常幫女兒買藥，一直通過醫院購買，一開始100片/瓶的價格是54元，大約到2021年，漲到了100片/瓶98元，不過均可通過醫保報銷。
她記得很清楚，今年2月6日，她去浙江省第一人民醫院配藥，當時患者群里已經有很多人反映，100片/瓶的醋酸氫化可的松買不到了，幸運的是，浙江省第一人民醫院的醫生告訴她還有，確認過是每片20毫克的藥后，陳云覺得準沒錯了。藥和一大堆檢查混在一起，她并沒有注意，去藥房拿到藥，她才發現一盒只有7片，她買了4盒，共276元，全自費。藥房的醫生告訴她，沒有100片/瓶的了。
69元7片對陳云來說太貴了，“吃不消”。陳云自己是子宮內膜癌患者，現在她和女兒的身體情況都不允許她們外出工作，家里只有丈夫一人有收入，目前每月用于二人看病的費用接近10000元。
陳云只能另尋渠道，去了上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，這次，她特意和醫生確認是100片/瓶裝，又覺得準沒錯了。但拿到手后，她發現是醋酸可的松，而不是醋酸氫化可的松。盡管醫生反復向她們強調，醋酸可的松可以代替醋酸氫化可的松，但她們仍然不敢吃，“百度了一下，說醋酸可的松對肝腎功能的損傷更大一點，而且之前一直吃醋酸氫化可的松，換一種不知道會怎么樣。”
后來，患者群里有人不需要再服用醋酸氫化可的松，轉手給了她們，目前的儲備大約可以吃到今年11月，“以后不知道怎么辦。”
藥企也訴苦：成本高、掛網難
5月16日，天津信誼銷售部工作人員向澎湃科技解釋，上藥信誼將醋酸氫化可的松產品轉移給天津信誼后，天津信誼將產品的規格改成了7片/瓶和14片/瓶。關于制定該規格的考量，該工作人員稱，其根據該藥品的用藥習慣和成本核算，制定了這兩種包裝規格。“有一部分患者是需要終生服用的，但大部分患者吃1-2周后就不吃了，剩下的就浪費了。而且藥再好，也是激素，勢必對人起副作用。”該工作人員說。
該工作人員還表示，該品種說明書規定每天1-1.5片，公司和很多專家溝通過，專家建議改成適合用藥的包裝。因此才有了上述兩種調整后的包裝規格。
蘇颋為則告訴澎湃科技，7片/瓶和14片/瓶并不合適，絕大多數使用醋酸氫化可的松的病人都需要長期服用，100片包裝并不會引起浪費。
前述天津信誼銷售部工作人員向澎湃科技表示，作為藥企，他們也很為難，“患者買不到藥，我們賣不出去。”據其介紹，按照過去的銷量來推算，醋酸氫化可的松在全國適用的患者人群大約只有2-3萬人，只需幾十公斤的原料藥。目前，天津信誼的這條產線處于虧損狀態，而天津信誼的其他產品都是普通藥品，無高毛利產品。
對于漲價的原因，該工作人員表示是成本升高，除上述原料藥外，攤入該藥品生產成本的還包括前期投資費用和生產運營費用。“真正的原料成本沒有多少。需要分攤的費用太大。激素類的產品需要單獨的車間，一個車間做一種片劑，一年開工一個月，一個月的產量可以賣2-3年，其他的時間，車間都是閑置的，但仍需要維護費用、人工生產成本等。”
據該工作人員介紹，為了解決原料藥的短缺問題，天津信誼保留了一條獨立的原本計劃改為合成工藝生產線的原酵生產線生產醋酸氫化可的松原料藥，以滿足該藥品原料藥的供應。
另一方面，該工作人員說，醋酸氫化可的松的工藝發生了改變，以前是發酵工藝，現在合成工藝成為了市場主流。天津信誼生產的醋酸氫化可的松主要出口歐美等地，但自2016年以后，國外的氫化可的松廠家大都以合成工藝替代了發酵工藝。據了解，目前除天津信誼保留的一條獨立的發酵生產線外，幾乎再無生產廠家繼續沿用發酵工藝。而工藝更改后，原料需要重新向國家藥品監督管理局申報，還要做穩定性臨床試驗，積累大量的數據，“沒有3-5年是做不完的，同時，該產品前期轉移研發費用較大，也需要攤入該產品的成本中。”
至于30片/瓶和100片/瓶的醋酸氫化可的松之所以價格混亂，該工作人員稱，是因為社會庫存不夠，經銷商不規范“炒作”。“我們的出廠價很低，到了經銷商手上，A端賣給B端、C端，到C端可能才掛到電商平臺，但實際上我們確實沒賣這么高的價格。我們曾多次勸經銷商保持合理利潤。”目前，天津信誼收回了醋酸氫化可的松的線上供貨，放在公司附近的一個連鎖藥店售賣。
5月16日，澎湃科技曾嘗試連線該藥房，藥房工作人員拒絕回復關于其所售賣的醋酸氫化可的松的基本信息，并稱：“不清楚，我們只是一家藥房，你去問藥企。”陳建敏獲得的消息是，該藥房售賣的規格為30片/瓶，有效期至2024年2月，2瓶140元，買二送一，藥房通過順豐快遞郵寄藥品，郵費另計。陳云告訴澎湃科技，患者聯系多了以后，藥店有漲價跡象。
蘇颋為認為，醋酸氫化可的松為作為一種不可替代的處方藥，不適宜在網上和藥房售賣，更加適宜在醫院售賣，“如果按照100片/瓶來算，病人拿一瓶藥的使用速度大約為1-2個月，如果長期使用這種藥物，應該定期做合適的檢查，醫生應當詢問病史，看是否需要做藥物調整等。”
天津信誼銷售部工作人員表示，公司目前面臨的另一個難題是掛網，即醫保藥品在政府采購平臺上出售。“新的藥品進入地方銷售，需要先掛網，但掛網要一個省一個省地掛，而且要等‘窗口期’，每個地方政策不一樣，目前我們已經在16個省市掛網或備案，之后還要做醫院的工作，才能讓藥品入院。進院也有困難，這個藥本身銷售量小，一個醫院一個月未必能開幾十盒，好多醫院也不愿意購入。這些我們都在努力商談。”
該工作人員對澎湃科技記者說，目前社會輿論給了他們很大壓力，對于確實困難的患者，公司在當地相關部門監督下進行了贈藥活動。天津市發改委價格事務中心（天津市價格認證中心）、天津市市場監督管理委員會反壟斷處等機構，已經對該藥的生產成本進行了幾輪調研，目前他們正在和上藥集團、國家醫保局協商，定一個各方都可以接受的價格。“我們在積極溝通協調價格問題。我們會努力拓展銷售渠道，增加購藥途徑，同時努力降低成本和費用，讓患者更加方便地買到安全合規的低價藥品。”該工作人員說。
企業的社會責任問題？
蘇颋為認為，像這類基礎藥物，價格不宜過高，但如果不是暴利的性質，漲價不是問題，“涉及廠家的成本升高，可以理解，有市場部門進行監管。氫化可的松藥物的關鍵在于可及性，即醫保可以報銷，以及每個醫院都要有，或者每個區域一定要有一家醫院可以進這個藥。”
作為臨床醫生，蘇颋為在臨床治療中發現了另一個問題：其所在醫院靜脈注射的氫化可的松已經斷貨半年多了。藥劑科醫生告訴蘇颋為，在上海的陽光醫藥采購平臺上采購不到靜脈注射的氫化可的松。
2014年，上海市人力資源和社會保障局發布《關于進一步做好本市醫藥機構藥品“陽光采購”有關事項的通知》，要求全市公立醫院和醫保定點醫藥機構的所有藥品（中藥飲片以及醫院自制制劑除外）都需要通過新建的市藥采信息系統平臺（即上海市陽光醫藥采購平臺）進行采購，并以此開展藥品采購、配送、支付結算等相關活動。
蘇颋為表示，靜脈注射的氫化可的松是急救的基礎藥物，和口服的氫化可的松不同，沒有可的松注射液可供替代。“如果使用靜脈注射的可的松，需要好幾個循環才能進入肝臟，所以如果需要靜脈注射，統一使用氫化可的松。”
在中國國家衛生健康委員會制定的最新版《國家基本藥物目錄（2018年版）》中，氫化可的松片劑（10mg、20mg）、注射液（2ml:10mg、5ml:25mg、20ml:100mg）均被列為基本藥物，即“適應基本醫療衛生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品”。國家基本藥物目錄是各級醫療衛生機構配備使用藥品的依據。
中國國家藥品監督管理局信息顯示，擁有氫化可的松注射液批號的企業有106家，其中擁有醋酸氫化可的松注射液批號的企業僅一家，為上海正大通用藥業股份有限公司。
在蘇颋為的印象里，兩周之內，急診至少有5-6位病人需要使用氫化可的松注射液，由于缺貨，醫生只能以甲基強的松龍替代。“這明顯是不合理的，因為它（甲基強的松龍）不是用于‘替代治療’，而是用于抗炎治療。一定要有廠家承擔社會責任，生產氫化可的松注射液，而且要命令所有帶急診的醫院都必須采購。氫化可的松和生理鹽水一樣，是必需的。”
蘇颋為認為，這類基礎藥物的短缺需要一些行政力量的干預。“現在藥品完全進入市場，可控性太低。醫保的目標就是保障藥品供應和可及性。使用量較少的藥物，或利潤比較低的藥物，醫保需要覆蓋。行政干預的方法多種多樣，比如要求藥企生產，要求有急診的醫院必須進（藥）等。”
5月20日，曾長期在國務院醫改辦、國家衛生部、國家衛生健康委從事醫改工作的魏子檸向澎湃科技表示，當用藥的群體很小時，出現藥品漲價和斷供就成為大概率事件，其中有生產成本問題。就像企業說的，“企業之所以停止生產、更換包裝，是因為利潤低。”
在魏子檸看來，其中也有企業的社會責任問題。“上藥信誼為什么把這個產品轉給天津信誼？轉到天津信誼后，天津信誼為什么要改工藝呢？原來是100片/瓶和30片/瓶的包裝，為什么改成7片/瓶和14片/瓶的包裝，而不是改成50片/瓶的包裝？作為納入醫保甲類藥品目錄的藥品，生產廠家為什么不在改工藝、改包裝之前跟有關部門報告呢？能不能邊生產老包裝、邊改進工藝呢？作為企業，應該履行好醫保甲類藥品的企業責任。”
魏子檸分析，企業之所以更換工藝和調高價格，這樣企業的利潤會更高，反之，如果不作改變，就沒有理由重新掛標。而該藥品本身已被納入醫保甲類目錄，相當于在醫藥市場上擁有了一張“通行證”，是“暢通無阻”的。“現在企業漲價，國家醫保局需要重新衡量藥品的價格和醫保自身的承受能力。既然納入了醫保甲類目錄，企業不能說不生產就不生產了，說改價格就改價格，企業的責任到哪去了？”