本文來源：時代財經 作者：張羽岐
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從9個月大時確診戈謝病（Gaucher’s Disease，GD）至今，1歲多的田田（化名）住過ICU、打過思而贊。
思而贊，學名注射用伊米苷酶，是由賽諾菲研發的一種由DNA基因重組技術合成的β-葡萄糖腦苷脂酶的類似物，于1994年5月在美國上市，2008年12月獲批進入中國市場，用于治療非神經病變I型戈謝病，2017年9月獲批治療慢性神經病變型（Ⅲ型）戈謝病的新適應癥。
需要終身注射的思而贊，大部分患者都無力承擔。
“我的孩子是不一樣的。我們是比較嚴重的II型戈謝病。”田田爸爸告訴時代財經，“相比于II型戈謝病，思而贊對I型、III型戈謝病的效果更好。作為II型戈謝病患者，我們使用思而贊的結果顯示，其對肝脾還是比較有效的。目前在沒有醫保的情況下，一針21850元，每兩周一針。”
今年9月17日，國家醫療保障局公布《2022年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整通過形式審查的申報藥品名單》，共343種藥品正式通過形式審查，其中便包括注射用伊米苷酶。
目前，國內已知的戈謝病患者有450人。“450位患者只是在冊登記的，還有未發現的，我們都在等待醫保。”田田爸爸說。
作為一種超罕見病，戈謝病涉及的高值孤兒藥費用年均過百萬元。近日，國家醫保局在對十三屆全國人大五次會議第1426號關于探索罕見病用藥保障機制建議的答復中表示，“特別昂貴的罕見病藥品暫無法納入醫保，也不支持地方單獨探索高值罕見病藥品保障機制。”在這種大背景下，多位受訪人士均對時代財經表示，戈謝病藥物能否成功沖刺醫保談判還是未知數。
“我們所有的患者和家屬都希望藥物可以有保障，可負擔，這是大家共同的心聲。一年、兩年無法進醫保，對藥企、對醫保部門只是是時間問題，但它實際上關聯的是戈謝病背后一個又一個的家庭，他們失去的遠不止是時間，甚至還有生命。”戈謝病病友會代表王軍對時代財經說。
患病率極低，確診難
2017年，2歲多的木木（化名）偶有流鼻血的癥狀，但當時木木媽媽并未在意，只以為是上火。隨著流鼻血次數愈發頻發，木木還相繼出現了肚子脹大、皮膚一碰就發青發紫等癥狀，身體發育也似乎陷入停滯。由于當地醫院醫療技術有限，幾經輾轉，木木最終在北京301醫院確診為戈謝病。
戈謝病是一種家族性糖脂代謝疾病，因體內溶酶體內的酸性β-葡萄糖苷酶缺陷，致使葡糖腦苷脂貯積在各器官的單核巨噬細胞系統中，進而形成戈謝細胞，最終導致肝脾腫大，破壞神經系統，成人或兒童均有患病幾率。
醫藥資深人士劉浩（化名）告訴時代財經，在兒童時期發病的患者，癥狀更劇烈、更明顯，肝脾腫大、血小板減少，甚至影響生長發育及骨骼變化，死亡年齡亦會提前。相比而言，成人患者酶活性則沒有過低，發病也較晚，癥狀亦不會太劇烈，甚至看不出表象癥狀，如肝脾腫大。此外，Ⅰ型戈謝病相對進展緩慢，藥物維持或脾切除后可以長期存活，不影響智力。II型、III型戈謝病則較為嚴重，或繼發性感染，或死于并發癥。在全球范圍內，戈謝病的新生兒患病率約為0.70~1.75/10萬。
盡管是溶酶體貯積癥中認知度較高的一種疾病，但戈謝病的患病率仍低至五十萬分之一到二十萬分之一。以木木所在的城市衡陽為例，根據第七次人口普查數據，衡陽的常住人口為664.52萬人，而木木是唯一一位戈謝病患者，即使整個湖南省也僅有9位。王軍向時代財經表示，我國目前在冊登記的戈謝病患者大約有450人，雖然藥物價格昂貴，但人數也有限，總費用是可控的。
由于患病率低，加上癥狀分散，也缺乏特異性，部分醫生對該類疾病的認知不足，戈謝病的誤診情況較為嚴重。《2019年戈謝病患者調查報告》顯示，有接近30%的患者需要1~5年才能確診。
葡萄糖腦苷脂酶活性檢測是戈謝病診斷的金標準。劉浩向時代財經提到，目前在全國聚攏了300余家罕見病診療協作網醫院，基本能夠保證每個省份，至少省會城市的頭部醫院有辦法對疑似戈謝病的患者進行確診。
由于戈謝病無法治愈，患者需定期使用治療藥物來維持正常生活。據不完全統計，全球至今有6款治療戈謝病的藥物獲批，分別是阿糖腦苷酶（商品名為西利酶）、注射用伊米苷酶（商品名為思而贊，系西利酶改良藥物）、注射用維拉苷酶α（商品名為維葡瑞）、他利苷酶-alfa（商品名為Elelyso）、麥格司他（商品名為美格魯特）、依利格魯司特（商品名為Cerdelga）。其中，西利酶作為戈謝病第一個有效治療藥物，于1991年4月獲得美國食品藥品監督管理局（FDA）批準，但目前已經退出市場。
目前，進入中國市場的戈謝病藥物僅有賽諾菲的思而贊與武田制藥的維葡瑞。1999年，賽諾菲與世界健康基金會合作，為中國的戈謝病患者免費提供思而贊，在此基礎上援助了130多名戈謝病患者，使其終身免費用藥，這部分患者目前均已能正常工作、生活。2008年，思而贊在中國注冊上市；而武田制藥的維葡瑞則于2021年4月獲得國家藥監局批準，并于今年2月在中國正式上市，適用于1型戈謝病患者的長期酶替代治療（ERT）。
除此之外，10月24日，天澤云泰公開發布消息稱，其自主研發的基因替代療法VGN-R08b被美國FDA授予治療神經病變型戈謝病的罕見兒科疾病認定（RPDD）。
北京協和醫院兒科主任醫師邱正慶曾在接受媒體采訪時表示，除了上市藥物之外，國內還有正在研究的酶替代治療藥物。國外也有針對III型戈謝病發起的口服藥物、國際多中心的研究，但目前只在動物實驗中看到療效。
費用高昂，年治療費或超百萬
“有些罕見病是無藥可醫，有錢也未必能治好，但戈謝病不一樣，只要用了藥，就和正常人沒有區別，可以正常讀書、生活，誰愿意放棄自己的孩子。”木木媽媽對時代財經感嘆道。
但高昂的治療費用，卻讓木木一家在確診之后隨即陷入“經濟危機”。
以思而贊為例。思而贊的使用劑量是以體重為計量單位，隨著體重的增加，治療費用也隨之增長，一支的價格為21850元（湖南、浙江等目前可以醫保報銷，價格則是18180元），患者每月需注射兩次，年治療費用在60萬元至百萬元不等。
2017年，衡陽還未將戈謝病納入地方醫保，患者即便確診了，但仍用不起藥物。
“每年都要去住院，住院后醫院就會下病危通知書，不用藥是不行了。”木木媽媽告訴時代財經。
確診之后多了一筆固定而大額的支出，這對于大多數戈謝病患者家庭來說，是難以承受的。田田爸爸向時代財經提及，在上海三甲醫院的診室里，與田田同一天確診的還有另外兩名患者，其中一名患者的家屬在得知將要花費的治療金額后，直接選擇了放棄。
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當罕見病有藥可醫，但卻無錢可治，醫保發揮的作用可謂是重中之重。在這方面的實踐中，地方涌現出了多種探索模式。
2015年，山東省青島市率先啟動戈謝病高危篩查項目，通過診斷流程臨床化及酶學檢測干血片法（DBS）的應用，至2016年6月底，已在90多名高危患者中篩查出4名戈謝病患者，確診時間由平均5年縮減至23天以內，成為戈謝病確診的標桿模式。同年，青島市出臺了《關于印發的通知》，通知顯示，作為醫保新辦法配套實施細則，城鄉參保人享受統一的大病醫療救助待遇，特藥特材救助種類增加至26種，思而贊亦被列入其中。
2016年1月，浙江省成為繼青島市之后將戈謝病納入地方醫保的地區。此外，浙江省還建立了全國第一個罕見病用藥保障基金，在省級醫療保險基金財政專戶設立資賬戶，子賬戶分賬管理、獨立核算，以上一年底參保人數為限，每人每年劃分2元進入子賬戶，一次性從本統籌區大病保險基金中上解至浙江省罕見病用藥保障基金，同時設置患者自付上限，上限為10萬元。
2020年3月11日，湖南省醫保局發布《關于將部分藥品納入我省醫療保險特殊藥品使用管理范圍的通知》，從4月1日起，戈謝病藥物納入湖南省醫保特藥管理。湖南省醫保局表示，該類藥物可在定點醫療機構和藥店報銷，比例將達70%。
木木媽媽給時代財經算了一筆賬，目前，木木每針用藥價格為18180元，醫保報銷70%（此前在低保政策下，報銷增加10以內百分點，目前已取消），報銷后自費為5454元；2021年湖南省普惠型保險愛民保上線，在去除醫保報銷之外，戈謝病可另報銷24%，報銷后價格為4145.04元；加上賽諾菲提供的買藥優惠政策和地區遺傳代謝病救助項目提供的最高1萬元的支持，合計下來，木木每針用藥的自費價格約為總價格的10%。
木木媽媽稱，在醫保報銷之外，湖南省設立了罕見病協作定點醫院，長沙兒童醫院專門管理戈謝病，可以定點看病、定點治療，“現在經濟壓力確實減輕不少”。
沖刺醫保談判，戈謝病用藥如何保障？
據不完全統計，目前，湖南、云南、寧夏、山東、上海、山西等都建立了戈謝病患者的保障措施。病痛挑戰基金會孫榮甲對時代財經表示，目前國內多個省份出臺了針對戈謝病的用藥保障政策，有些地區或通過特定的商業保險獲得部分支持，亦有慈善幫扶、零星的個人支持。
“病痛挑戰基金會罕見病醫療援助工程也是戈謝病患者用藥支付的支持方之一，項目通過搭建多層次保障樣板，多方共付，打通罕見病患者用藥支付最后一公里。”孫榮甲說。
王軍亦告訴時代財經，從2015年“青島模式”開始，部分地區已經開始探索并試點戈謝病的醫保報銷路徑。“作為患者家屬，我的侄女于2015年確診戈謝病，從2019年開始享受當地醫保的報銷政策，用上藥后身體情況好轉，目前可以正常上學，但因為每年自付醫療費用支出嚴重，孩子經常不能按時用藥。對于國內其他很多沒有醫保報銷的省市，每年上百萬的費用導致大部分患者都用不上藥，生命岌岌可危。”王軍說。
盡管地方有比較好的保障政策，但藥品價格居高不下，隨著年齡的增長、體重的增加，用藥量也會逐步增加，王軍的侄女一家經濟壓力越來越嚴重。
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當下，還有一個問題亟待解決，即戈謝病地方醫保報銷機制是否將迎來暫停鍵。
2021年，國家醫保局、財政部聯合發文建立醫療保障待遇清單制度，對基本保障的內涵、待遇支付邊界、政策調整權限等作出明確規定，推動全國醫療保障待遇統一。文件明確，國家統一制定特殊人群保障政策。地方不得根據職業、年齡、身份等自行新出臺特殊待遇政策。同時，各地以往出臺的與清單不相符的政策措施，原則上3年內完成清理規范，同國家政策銜接。
而近日，國家醫保局對十三屆全國人大五次會議第1426號關于探索罕見病用藥保障機制建議作出明確答復，不支持地方單獨探索高值罕見病藥品保障機制，并指出其主要原因在于，“高值罕見病藥品的病種為發/患病率或患病人數極低的小病種，局部地區議價能力有限，難以形成有效的規模效應；地方各自探索容易引起參保群眾攀比，不利于增強地區間公平性、協調性”。
多位受訪人士向時代財經提及，以湖南省為例，從2020年4月賽諾菲與湖南省醫保局簽約至今已超過2年，至今年年底，賽諾菲將與湖南省醫保局進行下一次續約，但從目前國家醫保局《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》對高值罕見病藥品的解讀來看，地方醫保可能失去對戈謝病等高值罕見病藥品的自由裁決權，思而贊在湖南省與其他地方都將面臨清退危機。
這意味著，包括木木等在內的9位湖南省在冊戈謝病患者，將面臨“買不起藥”的局面。
對此，時代財經多次致電湖南省醫保局，截至發稿，電話始終未能接通。
戈謝病患者寄希望于每年一次的國家醫保目錄。據國家醫保局公布的一組數據，截至目前，我國已有2860種藥品進入國家醫保目錄，國內67%的已上市罕見病用藥已在其中。而國家醫保局在2022年醫保目錄調整進展公告中也提到，“國家醫保目錄向罕見病、兒童等特殊人群傾斜”，予以罕見病患者及其家庭更多的支持。
2018年5月11日，國家衛健委等5部門聯合制定了《第一批罕見病目錄》，戈謝病被收錄其中。但截至目前，戈謝病治療藥物仍徘徊在醫保目錄之外。
今年，賽諾菲與武田制藥將沖刺醫保談判。據公開數據顯示，目前仍有戈謝病、低磷性佝僂病等7種罕見病、10種治療藥物未納入國家醫保目錄，這10種治療藥物年治療費用下限不低于50萬元/年，上限超過200萬元/年，價格昂貴。
時代財經以消費者身份致電賽諾菲詢問思而贊在今年國談中的進展狀況，相關人士回應稱：“該產品屬于特殊用藥，能否走到國談的最后一步，我們并不清楚。”
從相關人士與藥企溝通的情況來看，此次戈謝病藥物是否能最終進入醫保談判還未可知。
如何將百萬治療費用降至符合國談準則的水平，是各類相關罕見病藥品企業與國家醫保局之間的拉鋸戰。
“目前高值罕見病藥品，比如脊髓性肌萎縮癥（SMA）、法布雷等已納入國家醫療保障范圍，我們所有戈謝病患者及家屬對于今年藥品進入國談都寄予了很高的期望，因為這關乎我們每一個家庭的生命健康。”王軍對時代財經說。
中國醫藥衛生文化協會醫聯體醫保支付研究中心研究員仲崇明則提供了另一個緯度的思考。他告訴時代財經，國家醫保局與地方醫保局的矛盾是不可避免的，重要的是如何想到折中的辦法。進國家醫保目錄這件事從橫向來看，盡管國家醫保目錄向罕見病藥物等特殊類藥品傾斜，但能否進國家醫保目錄不只是戈謝病治療藥物的問題。在分門別類報價的同時，還要橫向綜合評價對比其他藥物，既符合國談準則，亦符合藥物經濟學規律，不能打破原有的報價秩序，在此基礎上，還要最優化、最大化利用醫保基金，保基本、廣覆蓋。
“對國家醫保來說，盤子就這么大，有進去的，必然有無法進去的。進不進醫保的邊界是不好拿捏的，國家醫保更希望錢花得準一點。”仲崇明對時代財經表示，“罕見病藥物進醫保勢在必行，剩下的只是時間問題，但同時也要遵循藥物經濟學規律。”