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姓名：_________性別：_____年齡：____職業：：________________

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肖像使用方姓名：_________性別：_____年齡：____職業：：________________

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根據《中華人民共和國廣告法》和《民法典》的有關規定，為明確肖像使用方和授權方的義務、權利關系，經雙方友好協商，達成一致協議如下(即肖像使用授權合同)：

一、甲方為肖像權人，自愿將自己的肖像權(于何時何地拍攝的何種作品，幾種或幾幅)授予乙方有限使用。(使用肖像的形式、數量)。

二、使用形式僅限于(雜志封面、網上傳播、圖書報刊出版、展覽、戶外或圖書報刊廣告等等);發行范圍僅限于國內(或本省、市、縣、或國際、某國等;使用肖像的媒體及其發行范圍)。

三、肖像使用期限自年月日起至年月日止(即從正式出現于上述媒體上始，以最后一期或一張上述媒體止)

四、甲乙雙方商定，乙方在上述第一、第二、第三項的形式、范圍、時間之內使用甲方肖像，乙方于拍攝完之日一次性付給甲方現金人民幣(大寫：)元(含稅)。

五、肖像授權的變更：

肖像在使用期間，肖像使用方需要將像用于其他媒體(本合同約定的以外)上時，須事先取得肖像授權方的同意;肖像在使用期間，肖像授權方需作另外授權于他方時，必須事先征得肖像使用方的同意(指本合同第一項拍攝的肖像作品)。

六、乙方承諾將依照我國《中華人民共和國廣告法》和《民法典》法律，絕不損害甲方享有的合法權益。乙方如有違反本合同之規定，將承擔違約責任(可在合同中約定違約責任)。

七、甲乙雙方因本協議的解釋或履行發生爭議，由合同仲裁機構仲裁，或向人民法院提起訴訟(也可合同約定解決辦法)。

八、本協議未盡事宜，經雙方協議后作為本協議的補充協議。

九、本協議自雙方簽字之日起生效。本協議—式二份，當事人雙方各執一份。

十、本協議于年月日在(某地方)簽訂。

肖像授權人(簽名或蓋章)肖像使用人(簽名或蓋章)

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