華夏時報（www.chinatimes.net.cn）記者 胡金華 上海報道
從2015年深圳首嘗城市定制型商業醫療保險（下稱“惠民保”），到2022年全國惠民保產品紛紛落地，七年間，作為我國多層次醫療保障體系中重要的一環，惠民保產品承載了越來越大的功能，而2022年全國惠民保產品的“全貌”如何，成為業界關注的焦點。
《華夏時報》記者了解到，在12月14日舉行的第二屆復旦大學普惠保險與創新論壇上，由復旦大學風險管理與保險學系主任許閑領銜的保險團隊正式對外發布了業內首份《2022城市定制型商業醫療保險知識圖譜》（下稱“知識圖譜”），該報告也成為外界直觀了解惠民保發展的一份“地圖”。
知識圖譜數據顯示，從2021年5月31日至2022年12月1日，全國共新增惠民保產品123款，覆蓋29個省級行政區，內蒙古、青海和陜西三地在期間內實現惠民保零的突破，全國除港澳臺之外，僅剩西藏和新疆兩個省級行政區沒有惠民保產品；而從政商聯動來看，保險公司多家共保比例從2021年的51%提升到當前的62%，財險公司成為“領頭羊”，壽險公司、養老險公司和健康險公司各有布局；與此同時，2022年的惠民保產品凸顯出更多政府部門支持態勢，其中重要表現是農業農村、鄉村振興部門積極參與惠民保的指導和支持。截至12月1日，農業農村、鄉村振興部門為15款惠民保產品提供了支持。
“惠民保作為商業健康保險一次新的嘗試，自2020年以來在國內快速發展并不斷迭代，有效助推了基本醫療保險改革發展，推動了多層次醫療保障體系加速融合，今年我們發布的知識圖譜著眼于惠民保市場發展動態、市場特征、參與主體、產品形態和發展思考五個維度展開。可以看到惠民保在助力國家多層次醫療健康保障體系建設同時，也面臨死亡螺旋如何破局、一城多保是否良策、多平臺如何更好聯動的問題。”在當日，知識圖譜領銜發布人許閑接受《華夏時報》記者采訪時表示。
惠民保擔起重要“角色”
惠民保初問世的時候，各界并不在意它的作用；而當它在整個多層次醫療健康保障體系中扮演越來越重的角色時候，市場似乎也意識到，惠民保已經成為我國民眾不可或缺的一份保障。
在包括醫療保險、重疾保險、護理保險、失能損失收入保險和醫療以外保險等商業健康保險品類中，惠民保已經成為醫療保險中的一份子。當前29個省級行政區擁有惠民保產品，其覆蓋的參保人群已經達到億人次級別。
“惠民保省級行政區覆蓋率從2015年僅在深圳試點，占比為2.94%；逐漸提高到2020年12月覆蓋23個省級行政區，占比達到67.65%；再到現在覆蓋29個省級行政區，占比達到85.29%。產品數量由最初的1款產品，到2020年12月推出的111款產品，再到如今的263款產品，惠民保為更多的人群送去了保障。”許閑受訪時指出。
值得一提的是，隨著惠民保產品的普及，其價格也呈現了普漲的趨勢。2022惠民保“知識譜圖”數據統計顯示，2022年全國惠民保產品相較前一年總體費率有小幅上調，2021年產品費率更多的集中在60元左右，2022年產品費率更多的集中于60元到100元區間范圍內，整體均值提高10元左右；而另外一方面，在總免賠額來看，此前惠民保在售產品總免賠額仍集中于1萬元至6萬元的區間，但2022年總免賠額分布呈現出一定程度的拖尾現象，部分產品免賠額超過6萬元。
“2022年的惠民保產品責任也出現了一些變化，醫保內住院責任占比由2021年的92.14%下降到2022年的86.69%；醫保外住院責任占比由2021年的27.14%上升到2022年的40.30%；特定高額藥品責任由2021年的76.43%上升為2022年的78.33%。醫保外住院責任比例的顯著提高體現出惠民保產品經過了2年的嘗試之后，更能夠回應居民關切，在銜接基本醫保責任的基礎上更多的發揮補充保障作用。”許閑表示。
對于惠民保產品切實減輕國內民眾切實醫療負擔方面，12月15日，已為全國100多個惠民保產品提供特藥渠道的鎂信健康首席市場官萬小龍則告訴《華夏時報》記者，在過去3年里，無論是參保人數還是覆蓋城市省份惠民保都得到了非常大的增長，在當地城市有了惠民保之后，參保居民生病之后個人自費醫療付費降低20%至40%；此外在沒有惠民保之前，接觸更多的商業保險對既往癥的保障相對缺乏，在惠民保中對既往癥和非既往癥的特藥理賠金額占比非常高。
事實上，在業內人士看來，惠民保產品真正解決參保人“難題”的是重疾特效藥的費用報銷，尤其是腫瘤對癥昂貴治療手段和天價救命藥物的獲取。
《華夏時報》記者也梳理發現，2022惠民保知識圖譜顯示，263款產品共納入了300多種海內外特藥，報銷頻次最高的五款特藥分別為歐狄沃、可瑞達、泰圣奇、百澤安和赫賽萊，主要覆蓋疾病包括肺癌、胃癌、食管癌、肝癌等發生率高且治療困難、治療費用高的疾病。同時今年的惠民保部分產品繼續拓寬保障范圍，增加保障責任，如超高額醫療費用保障、質子重離子費用保障、新冠肺炎相關責任、惡性腫瘤相關責任、罕見病相關責任和先進療法費用保障。
此外，在當前已經公布合作藥企的142款產品中，平均單個產品有超過18家藥企提供支持，25款惠民保產品有1至11家藥企提供支持；79款產品有11至21家藥企提供支持；29款惠民保產品有21至31家藥企提供支持；6款惠民保產品有31至40家藥企提供支持；有3款產品的藥企服務商超過40家。
另外一組數據也顯示由于特藥單價高，使得惠民保產品整體累計保障金額較高，99.6%的產品提供了百萬級的保障額度，68.25%的產品累計保險金額分布在200萬元至300萬元之間。
“從商業保險角度來講，普惠型保險實施的一個原則是能最大程度的實現社會救助公平。根據現有數據顯示，截至2021年中國的低保人口占比是3%至5%，農村占到了6.97%，城市大概是0.81%左右，整個城鄉約有1%特困人口。對于這些脆弱人群來講，商業保險往往是他們遙不可及的。對社會中那些最脆弱人群，如何實施保險救助，在國家已經取得脫貧攻堅勝利之后，不因為大病重疾導致那些低保人群失去醫療救助，相信惠民保產品應該能夠在保障這些人群中起到應有的救助作用。”12月16日，復旦大學社會發展與公共政策學院社會工作學系主任趙芳接受《華夏時報》采訪時表示。
三大問題待破
盡管2022年惠民保產品基本實現全國覆蓋，但是也存在著地區發展不平衡的特點。
“主要表現為從東部沿海發達城市興起，向中西部、二三線城市發展，經濟發達地區及直轄市的參與程度更高。”許閑在受訪時指出。
知識圖譜數據對2022年中國百強城市排行榜進行惠民保統計發現顯示，北上廣深四個一線城市已經開發了專屬惠民保產品；杭州、成都、蘇州、南京、重慶、武漢、天津、長沙、青島、寧波、佛山、東莞、合肥、西安和鄭州15個準一線城市中，西安和鄭州未開發地區專屬惠民保產品；無錫、廈門、福州等30個二線城市中，泉州、石家莊和金華3個城市未開發地區專屬惠民保產品；徐州、江門、鎮江等51個三線城市中，烏魯木齊、呼和浩特、廊坊、海口、漳州等17個城市未開發地區專屬惠民保產品。不過這些為開發城市專屬產品的居民可以購買省級統籌或全國可買的惠民保。
此外，惠民保市場持續發展還面臨死亡螺旋如何破局、“一城多保”是否良策、多平臺如何更好聯動的問題。
記者也了解到，惠民保面臨的所謂“死亡螺旋”，指得是指健康險經營過程中，健康體不斷退出，費率提升、進而導致次健康體退出，最終導致保障失敗的惡性循環；“一城多保”的現象則是在當前263款惠民保產品中，東莞、北京、寧波等36個城市存在對個惠民保產品現象；多平臺如何更好聯動是指依托第三方平臺資源優勢，從產品銷售、產品設計、理賠服務多方面優化產品服務，有助于提高產品性價比。
“我們看到惠民保在全國各地的參保率并不均衡，絕大部分惠民保項目參保率不足15%，老百姓感知率很低；即使對比2022年和2021年的參保率，在一部分城市參保率也出現了下降，其中有一些城市參保率下降百分之十幾，高的有百分之四十幾；惠民保作為普惠保險中一個比較高賠付率的險種，仍然出現20%至30%的續保脫落。這其中的原因還是健康體認為付出了保費卻沒有得到任何服務。在賠付端，我們也發現有城市已經出現超過100%賠付率的情況，這所謂的死亡螺旋是當前惠民保持續穩健經營面臨的最大問題。”對此，萬小龍在受訪時坦言。
在萬小龍看來，多地出現的“一城多保”現象盡管為當地居民提供多種選擇，實現人群聚類，改善資金池結構，但也不可避免地分散了投保人群，規模效應難以實現，反而增加商保體的經營風險。
許閑建議指出，平衡健康體獲得感與既往癥群體保障水平是惠民保應對死亡螺旋的重要手段，通過建立平衡可以減少健康體退出，同時維持既往癥群體的保障水平，降低參保率低導致保險資金池規模不足的風險，從而降低產品陷入死亡螺旋的可能性。
“健康體方面，多維度提高健康體獲得感是減少健康體退出的關鍵，以2012年至2021年職工醫保、居民醫保次均住院費用來看，其費用支出相對較低，普通疾病經醫保報銷后往往未達惠民保設置的免賠額，群眾獲賠感知較低。增值服務維度上，當前惠民保增值服務主要包括腫瘤類服務和藥品配送服務。因此對于健康體感知度較低，需要擴展增值服務維度，打造健康體友好和有感的增值服務生態。”許閑表示。