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被征收人：

姓名：性別：年齡：民族：身份證號：

單位：

住址：聯系電話：

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單位：

住址：聯系電話：

你(們)年月日生育孩，已違反了年月

日《》第條項(款)。

【征收決定】依據年月日《》第條第項(款)的規定，決定對你(們)征收社會撫養費：

金額為(大寫)：￥拾萬千佰拾元角分。

【繳納須知】自收到本決定書之日起30日內，到銀行帳號一次性繳納費。逾期未繳納費的，自欠繳之日起，每月加收欠繳

費千分之二的滯納金;如仍不繳納，征收機關將依法申請人民法院強制執行。

【告知事項】被征收人如不服本決定，可在收到本決定書之日起60日內，向羅湖區行政復議辦公室或深圳市人口和計劃生育局申請行政復議;也可以在征收決定送達之日起3個月內直接向人民法院提起行政訴訟。

xxx市區人民政府計劃生育局(印章)

年月日

二、廣東社會撫養費征收規定

依據《廣東省社會撫養費征收管理辦法》

第五條征收流動人口社會撫養費，按照下列規定辦理：

(一)當事人的生育行為發生在其現居住地的，由現居住地計劃生育行政部門按照現居住地的征收標準作出征收決定;

(二)當事人的生育行為發生在其戶籍所在地的，由戶籍地計劃生育行政部門按照戶籍所在地的征收標準作出征收決定;

(三)當事人的生育行為發生時，其現居住地或者戶籍所在地均未發現的，此后由首先發現其生育行為的計劃生育行政部門按照當地的征收標準作出征收決定;當事人在一地已經被征收社會撫養費的，在另一地不因同一事實再次被征收社會撫養費。

第六條當事人為了達到少繳社會撫養費的目的，故意規避戶籍所在地的征收，到征收標準低的地方繳納社會撫養費的，征收標準低的地方的征收機關應當按照當事人戶籍所在地的標準一次性進行征收。

第十三條社會撫養費原則上委托銀行代收款，未具備委托銀行代收款條件的由鄉鎮人民政府、街道辦事處或者縣級以上直屬農林場代、收代繳。當事人在《社會撫養費征收決定書》生效之日起未繳清社會撫養費的，代征代繳的征收機關應當責令當事人按時繳納。

代征代繳的征收機關收到社會撫養費后，必須在三日內將所征收款項全部上繳同級財政部門指定的金融機構的專用帳戶內。

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